Stroke - vrste, diagnoza, zdravljenje in preprečevanje

žalitev - Nenaden pojav kontaktnih cerebralnih motenj ali generalizirane funkcije, ki se raztezajo preko 24 ur in določi izključno žilnih vzrokov, povezanih s cerebralno krvnega pretoka. Če žariščne nevrološke simptomi ne izginejo <24 ч - транзиторная ишемическая атака (ТИА)- если проходят в течение 3 нед. - Обратный ishemična kap, če traja dlje - končana (skupaj) kap. Razvrstitev kapi, ki temelji na pathomechanism in razlogov:

1), ishemična kap (80%) - pogosto zaradi okluzijo arterije omejen dotok krvi povzroča cerebralna mozga- - aterosklerotičnih sprememb v velikih precerebral arterijah (karotidnih in vretenc) ali v velikih in srednje cerebralnih sprememb arteriyah- v majhnem cerebralnih arterij (t. n lacunar kap najpogosteje zaradi hipertenzije in degenerativnih sprememb v majhnih perforirnih arterij) -. kardiogeni embolija, da razvije kot posledica atrijske fibrilacije (najpogosteje), patent foramen otve Stia, okvare ventilov (vključno z umetnimi ventili na levi strani srca), miokardnega motnje krčljivosti, vključno anevrizma levega zheludochka- endokardit- sistemskega vaskulitisa.

2) hemoragična kap (15%);

• a) možganska krvavitev - možganska krvavitev zaradi rupture plovila, v 2/3 primerov, povezanih s hipertenzijo mikroanevrizm- spodbuja redko - amiloid angiopatija (običajno pri starejših);
• b) subarahnoidna krvavitev (5%) - pogosto zaradi rupture anevrizme vrečko ali drugih vaskularnih malformacije;

3) venska kap (<1%) - вследствие tromboze možganskih žil ali venski sinusov trdno snov obolochki- pogosto povezana s področji ishemijo v obeh poloble možganov, s pasivnim hiperemijo povzročajo, in ki se hitro pojavijo hemoragični spremembe.

Dejavniki tveganja: hipertenzija, tobak za kajenje, atrijska fibrilacija, sladkorna bolezen, visok holesterol, telesna neaktivnost, zlorabe alkohola.

Klinična slika in vrste tokov

1. Simptomi - odvisen od lokalizacije ishemične ognjišča:

1) lacunar kapi - pojavlja v bazenček prekrvavitve perforacijsko arterije, pogosto - v subkortikalno jedra, notranje kapsule, talamusu in možganskega debla mozga- običajno vodi do izoliranega pareza ali občutljivosti motnje pri 2 od 3 mestih (obraz, zgornji ali spodnji krak);

2) kapi, pokriva celotno prednje bazen prekrvavitev možganov - t.j. bazeni sprednjo in srednjo možgansko arteriy- pogosto privede do znatnega hemipareza ali hemiplegije ali gemigipesteziya pri 2 od 3 mestih (obraz, roko ali nogo), afazija in hemianopsija;

3) kapi, pokriva sprednji del območja cerebralne obtoku - je motorno ali senzoričnimi motnjami v 1 ali 2 od 3 zgoraj opisanih odsekov, ali le afazija;

4) hod v posteriorni (vertebrobasilar) bazen prekrvavitve možganov - je simptom cerebelarni lezij, prtljažniku ali temenske režnja možgan.

Venski kapi so zelo različni klinični predstavitvi, in obseg škode ni pokrita s dotoka arterijske krvi se lahko pojavijo žariščne nevrološke simptome ali parcialnimi napadi, znake povečanega intrakranialnega tlaka, motenj zavesti, motnje oculomotor (pareza III in IV možganski živec) s spremljajočimi exophthalmos, bolečina za zrkla in vek edem.

2. Tipičen kap: nevrološko stanje v prvih urah ali dneh lahko poslabša ali izboljša spontano. Pri 5-10% bolnikov z ishemično kapjo v zgodnji fazi bolezni je drugo kap (po stabilizaciji nevrološkega stanja, novi nevrološki simptomi drugi ali isti kot prvi kap, dotoka krvi v bazenu). Tveganje za ponavljajočo se možgansko kap kmalu po TIA je zelo visoka. V 50% primerov ishemične kapi (zlasti tromboembolična) razvijejo sekundarno hemoragični preoblikovanje različno intenzivnostjo, ki je zaznan s CT, pretežno - asimptomatične narave. Hemoragični kapi je običajno označen s hitrim povečanjem nevroloških simptomatiki- ponovitev redkejše.

diagnoza kapi

algoritem

1. Preživite subjektivni (nastavite čas pojava simptomov - to je pomembno določiti indikacije za trombolitično terapijo) in klinični pregled.

2. Ocenite osnovne življenjske funkcije: dihanje, krvni tlak, srčne funkcije (vključno z EKG) in SaO2 (preko pulz oksimetra).

3. Popolna vzorce krvi za raziskave: CBC, protrombinski čas in APTT PIM, koncentracije elektrolitov in glukoze v serumu, ESR ali CRP biokemični kazalci jetrne funkcije in ledvic, markerji miokardnega poškodb, gasometry arterijske krvi (sum hipoksemija ali kislinsko-bazno ravnotežje).

4. Izvesti podroben nevrološki pregled: jedro ima vrednost, ki opredeljuje simptomi kažejo na goriščna (v primeru subarahnoidna krvavitev [SAC] - razpršenih) poškodbo možganov s nenadnega in verjetno vaskularnih etiologij. V primeru ACS zdi mening simptome.

5. Takoj, ko je to mogoče narediti glavo CT, in ob posebnih indikacijah - MRI, bodo te študije razlikovanje ishemično in hemoragično kap, ki je ključnega pomena za nadaljnji lecheniya- tudi vam omogočajo, da hitro ugotoviti NAO, v katerem zahtevajo takojšnjo endovaskularnih pripomočkov ali kirurški poseg. Ultrazvok pokaže tudi glavne arterije vratu, in v nekaterih bolnikih - ehokardiografija.

6. Če so bile ugotovljene rezultat pregled glave CT dvoumnih ali spremembah, in obstaja sum CAA bo diagnostično lumbalno punkcijo, vendar ne prej kot 12 ur po pojavu simptomov (nekaj ur po pojavu krvavitev v cerebrospinalni tekočini lahko zazna hemoglobina proizvode presnove [bilirubina] in tekočine po centrifugiranju postane ksantohromny ki omogoča, da se razlikuje od krvavitev, ki je artefakt zaradi punktsii- izvirnem centrifugiranjem cevi s tekočinami Odločno zahteva). Ne delaj ledvene punkcijo brez izjeme, povečan intrakranialni tlak s CT glave.

diferencialna diagnostika

Najprej je bolezen, ki lahko povzroči žariščne nevrološke simptome ali generalizirane motnje centralnega živčnega sistema: hipoglikemija, hiperglikemija, možganov, rast Druge spremembe, ki vodijo v kompresiji možganskih struktur ali premikov (npr., Subduralni hematom, možgani absces), migrena, epileptični napad, posebno prehodno hemiplegija ali hemipareza po takšnem napadu (Todd sindrom), hiponatriemija, hipertenzijo ali jetrna encefalopatija.

nega kap

Stroke - stanje nevarnosti za življenje, in zato zahteva hitro diagnozo in takojšnjo uporabo ustreznega zdravljenja. Bolnik s sumom na možgansko kap, morate o tem, kako priti do bolnišnice, pa je takoj bolje, samo, da kapi enoto, kot je mogoče.

Skupno ukrepanje

Treba je zagotoviti osnovne funkcije življenja. Lahko zahteva podporo dihanju in zdravljenje srčne funkcije.

Nadzor krvnega tlaka. V zgodnji fazi kap krvnega tlaka pogosto dvigne in v nekaj dneh, običajno spontano zmanjša. Prekomerno znižanje krvnega tlaka lahko privede do zmanjšanja možganskega krvnega pretoka, ki ogroža širitev kurišča ishemije in poslabšanje nevrološko stanje. Izogibajte nenaden padec krvnega tlaka.

1) navodila za uporabo antihipertenzivnih zdravil:

• a) V ishemične kapi - sistolični krvni tlak> 220 mm Hg. Art. ali diastolični krvni tlak> 120 mm Hg. Art. (> 185/110 mmHg, če je predvidena bolnika trombolitično terapijo ..);
• b) hemoragične kapi> 180/110 mm Hg. Člen.
• c) če poleg visokega krvnega tlaka, da je akutni koronarni sindrom, dissekcije, srčne insuficience, akutna ledvična odpoved, znatno zmanjšanje strjevanja krvi zaradi uporabe antikoagulantov;

2) izbiranje lekarstv- z oralno zdravilo mogoče uporabiti 6,25-12,5 mg kaptoprila (hitrost postopkov nachalo- kratke). Ne pozabite, da so bolniki z možgansko kapjo bolj občutljivi na antihipertenzivnih zdravil. Ne dodeliti nifedipina.

Hipotenzija opazili pri kapi lahko posledica redkih dehidracijo, srčno popuščanje, krvavitve (navadno iz prebavil) ali zdravljenjem. Lahko izboljšajo možgansko ishemijo. Poraba infuzijske raztopine uporabljajo noradrenalina 0,1-2 mg / h z dobutamin 5-50 mg / h, kot je potrebno.

3. Prilagodite morebitne kršitve ravnovesja vode, elektrolitov.

4. Nadzor vaše glikemije. Za možgane škodljivo tako za hiper- in hipoglikemije. Ko mejne ogljikovi hidrati Hiperglikemija diete- če uporabljajo glikemije 10 mmol / l insulina. V primeru hipoglikemije v / vstop 10-20% raztopina glukoze, bolje skozi kateter vstavljena v votlo veno (uporaba 5% lahko raztopina glukoze povzroči možganskega edema).

5. zmanjšati temperaturo telesa, ko preseže 37,5 C. Fever pogosto pojavlja v prvih 48 urah in poslabša prognozo. Uporaba paracetamola in zunanjih tehnik hlajenja.

6. Nadzorna uriniranje: 20% bolnikov ima zadrževanje urina v mehurju. mehurja kateterizacijo (uporablja rutinsko!) se lahko prikažejo za spremljanje izločanja urina, kakor tudi zadrževanje urina.

7. Če dejanje požiranjem motnje (sprva 50% bolnikov po nekaj dneh izginejo), vnesti želodčne hranjenje po sondi.

8. Uporabi preprečevanje globoke venske tromboze in pljučna embolija, aspiracijska pljučnica, druge okužbe in preležanine.

9. odziv na povečane zapletov intrakranialni tlak ali krči.

Posebno zdravljenje ishemične možganske kapi

1. acetilsalicilna kislina (ACK) takoj uporabljati (pri bolnikih, alteplaza, šele po 24 urah) po izklopu s CT, intrakranialno krovotecheniya- najprej 150-300 mg / dan, nato 75-150 mg / dan. Ne dodelite druge antitrombocitne droge.

2. trombolitično zdravljenje: tPA (alteplaza) 0,9 mg / kg telesne teže (10% odmerka / bolusa v 1-2 minutah ostalem / v infuziji / w 1 uro).

1) tPA se lahko uporablja do 4,5 ur od nastopa znakov ishemične kapi, kar je vzrok klinično pomembnih nevrološki deficiti (npr govor, motorna funkcij, kognitivnih funkcij, premiki zrkel, pogled ali prezreti sindrom [razen izoliranega občutljivosti motenj ali ataksija]) - pred dajanjem tPA Znamka laboratorijske teste in CT izključi hemoragična kap ali ishemična kap velik ogenj. Pri bolnikih s popolno regresijo simptomatiko (TIA) ne ustvarja trombolitično terapijo, kljub temu, delna regresija simptomov ni absolutna kontraindikacija upravljanju tPA, saj lahko simptomi valoviti v začetni fazi kapi. Manjši del bolnikov morda bolje uporabiti rtPA 6 ur kapi. Imejte v mislih, da je učinkovitost trombolitično terapijo zmanjšuje s časom od pojava bolezni pred uvedbo zdravil.

2) Kontraindikacije: travma glave ali kapi, prenesejo v zadnjih 3 mesecih, simptomi, ki nakazujejo subarahnoidna krvavitev, arterijska punkcijo v prostoru, kjer je mogoče uporabiti stiskanje v zadnjih 7 dneh intrakranialnih krvavitev v zgodovini visokega krvnega tlaka (sistoličnega krvnega tlaka. .... 185 mm Hg ali diastolični krvni tlak 110 mm Hg), je odporen na antihipertenzivni lecheniya- ko objektivno preiskavo - nadaljevanje simptomi krovotecheniya- akutno motnjo strjevanja krvi (vključno s številko trom botsitov 100.000 / l, heparina v zadnjih 48 urah, kar je razlog za podaljševanje APTT HMB, tekoče zdravljenje z antikoagulacijskega PIM 1,7 ali protrombinski čas 15 s), je koncentracija glukoze v krvi 50 mg / ml (2,7 mmolov / l) obsežne ishemična kap pri sobni temperaturi (gipodensivne kurišča> 1/3 možganska polobla). Relativne kontraindikacije: manjše ali hitro izzveni (spontano) simptomi kapi, epileptičnega napada v času kapi simptomov manifestacije, večjem kirurškem posegu ali znatne poškodbe v zadnjih 14 dneh, gastrointestinalno krvavitvijo ali krvavitev iz urinarnega trakta v zadnjih 21 dneh, miokardnega infarkt v zadnjih 3 mesecih.

3) Zapleti: krvavitve (povprečje 5%), ponavadi majhne in simptomov.

3. Nefrakcioniran heparina

1) Ishemična kap - uporaba terapevtskega odmerka (v večini imobiliziranih bolnikih To zahteva heparin v profilaktično odmerkih) je mogoče upravičiti samo za posebne primere: cardioembolic kapi z visokim tveganjem za ponovno embolii- svežnja arterije ali bistveno načrtovano kirurško zdravljenje arterij stenozo.

2) venskih kap - začetek dodeli heparin (UFH ali LMWH) za terapevtsko dozah- nadalje nadaljevati zdravljenje AVC (varfarin ali acenokumarol) za 3-6 mesece. [PIM 2,0-3,0]).

3) Kontraindikacije obsežne ishemična kap (npr poškodovali> 50% perfuzijske bazena srednji cerebralni arteriji), nenadzorovano hipertenzijo, koronarne bolezni mikrocirkulacijo znatno kap, ki razvit v bakterijski endokarditis ..

kirurško zdravljenje

Kadar je potrebno SAC odpraviti pretrganje posode: z uporabo endovaskularne embolizacija z uvajanjem v anevrizmične sac ali spiral anevrizme striženje. Pri bolnikih z manjšo postopku krvavitve, je treba opraviti čim prej (v roku 3 dni) - za paciente v resno klinično stanje zaradi obsežne krvavitve, je mogoče dokazati, da odloži operacijo.

Kirurški evakuacija krvavitve poudarek ni priporočljiva v primeru intracerebralno krvavitev.

rehabilitacija

To je bistvenega pomena pri izterjavi izgubljenih funkcij. Morate vključiti bolnika v celovit program, ki temelji na obstoječih nevroloških primanjkljajev, ki so, vključno Vključuje dnevno fizioterapijo in rehabilitacijo govornih motenj.

ZAPLETI

Povečan intrakranialni tlak, možganski edem: edem razvija v 24-48 urah in ponavadi doseže svoj maksimum po 3-5 dneh. Povečanje edema - pogost vzrok pomnoževanje nevrološkega primanjkljaja (20% bolnikov) - lahko privede do hernije od možganskih struktur in smrti. zdravljenje:

• 1) dvigniti vzglavje pod kotom 20-30 °;
• 2) izogibanje izpostavljanju škodljive dražljaje - vključno pravočasno in učinkovito zdravljenje bolečine (pravilen položaj bolnika v postelji, varstvo ramenskega obroča);
• 3) Prevent hipoksemije, vzdrževati normalno telesno temperaturo;
• 4) se lahko uporablja za začasno hiperventilacijo (zadovoljivega možganov perfuzijska) - zmanjšanje PaCO2 5-10 mm Hg. Art. lahko zmanjša intrakranialnega tlaka za 25-30%;
• 5) farmakološkega zdravljenja (ni dokazana učinkovitost) se uporabljajo samo v primeru znakov masivnega možganskega edema - manitol 0,25-0,5 g / kg telesne teže / v 20 minutah (se lahko ponovi vsakih 6 ur) ali barbiturati . kratko delujoči, na primer, tiopental (povzroči hitro, vendar kratkoročni učinek na operacijo dekompresijske lahko začasno zniža intrakranialni tlak, je treba skrbno spremljati krvni tlak, glede na tveganje za hipotenzijo);
• 6) kirurško zdravljenje - v primeru okvare konzervativno terapijo in nevarnosti hernije (širok kap celotno polobli - dekompresijskega kraniotomija, cerebralno kap - vzpostavitev dekompresijski shunt kateter ventrikel).

2. krč možganskih žil: razvije najpogosteje v 4-14 dneh po sah (celo 70% bolnikov), lahko privede do ishemične kapi (lokalizacije spazem plovil in anevrizem so lahko različni). Preventivno zdravljenje: doseganje normovolemia, normothermic indeksi oksigenacija krvi v normy- nimodipina (Vazokor, nimodipin, Nemotan, Nimotop) 60 mg P / O vsake 4 ure (zažene hitreje, najkasneje 4 dni po krvavitev, uporabljati za približno 3 tedne.).

3. epileptični napadi: Navadno je delno ali delno s sekundarno generalizacijo (redko, epileptičnega statusa), 5% bolnikov, najpogosteje - lahko prvi dan po kapi ponovi. Za simptomatsko (ni profilaktično) uporaba diazepam 10-20 mg / v fenitoina ali 20 mg / kg telesne mase / v infuziji.

4. globoka venska tromboza in pljučna embolija.

5. okužba:

.. 1), sečil (v medijih, 25% bolnikov v 2 mesecih po kapi) - preprečevanje: ustrezno hidracijo in se izognili nepotrebnim kateterizacija mehurja;

2) dihala (v mediju, pri 20% bolnikov v enem mesecu po kapi) -.. Aspiracijska pljučnica preprečevanje uporabe, zgodnje mobilizacija dihalnih vaj pacientov. Antibiotiki preventivno, ne veljajo.

6. urinske inkontinence in blato: bodite pozorni na oteževalne okoliščine (npr diuretiki).

7. preležanine: Najprej, preprečevanje.

8. spastičnost in boleče krče: nevarnost pojava je odvisna od kakovosti oskrbe bolnym- svinca za omejitev gibanja bolečine in prolezhney- uporablja fizioterapijo, zdravila, ki zmanjšujejo mišično napetost in botulinusovega toksina.

9. Glenohumeral bolečina: je treba zaščititi ramenski pas se uporablja fizioterapijo simptomatsko analgetikov (prepreči lokalne injekcije HA, če je vnetno stanje odsoten). Loose oblika - lahko pride subluxation spodnje roke in poškodovano mehko tkaney- rame morajo biti nenehno podpertym- obvesti bolnika (in negovalec), kako bi ga dobili iz postelje, da ne bi breme ramenskega obroča, saj bi morala ohraniti paralizirano roko. Spastično obliko - gibanje ramenskega pasu je pogosto zelo ogranicheny- za zmanjšanje spastičnosti in ponovno vzpostavitev normalnega obseg gibanja, kar potrebujete posebne postopke (da ne bo imenoval vaje z uporabo orodij, ki visi nad glavo).

10. Padec obvezne preventive.

11. hiranja: ustrezna prehrana, indikacije za rutinsko uporabo prehranskih dopolnil ne.

12. depresija (pri 30% bolnikov v različnih časovnih intervalih po kapi) lahko pokazatelj za uporabo antidepresivov.

13. Čustvene motnje: nenormalno jok, čustvena labilnost- spontano sčasoma včasih potrebno psihoterapija ali farmakološko zdravljenje (prepreči pomirjevali, ker se poslabša kognitivne funkcije in lahko povzroči padce).

Preprečevanje kap

1. Odprava dejavnikov tveganja: učinkovito zdravljenje hipertenzije (antihipertenzivno zdravljenje uvesti v nekaj - dneh po nastopu možganske kapi, dodeljevanje zaviralci ACE [na primer perindoprila ali ramiprila.] Diuretiki in [npr indapamid.] Je prikazan pri vseh bolnikih [Na nosilcu 7.] po kapi, kljub začetku BP), sladkorna bolezen, hiperholesterolemije (statini) - Zavrnitev kureniya- redno telesno aktivnost.

2. Antitrombotično zdravljenje: ([. Npr anevrizme levega prekata] vključno atrijske fibrilacije, patente foramen ovale, prolapsa mitralne zaklopke, umetne ventil v levem delu srca, srčno kontraktilnost) v primeru kardiogenega embolija tveganju je trajen antitrombotično terapijo oralno antikoagulant, da začelo v nekaj dneh od začetka možganske kapi in po izključitvi s CT, obsežno edemom in sekundarne transformacije hemoragične. Če ima bolnik po ishemično kap ali TIA nobenega tveganja za kardiogeni tromboembolije in ne bo antikoagulante iz drugih razlogov - dodelitev antitrombocitna zdravita p / o: ASA 75-300 mg / dan ali 25 mg ASA / dan + dipiridamola s podaljšanim sproščanjem 200 mg 2 dan, ali (v primeru nezdružljivosti z ASA) derivate tienopiridina (1 klopidogrel 75 mg na dan ali 250 mg tiklopidin 2 na dan). Pri ne-kardiogeni kapi etiologije AVC niso prikazani razen pomembne aterosklerotičnih lezij v aorti, karotidna snop (UFH nadaljnjem AVC za 6-12 mesecev.) In fusiform anevrizme bazilarne arterije.

3. invazivno zdravljenje karotidne stenoze.