Kronična nižji ishemija uda - zdravljenje, diagnozo in simptomi

Stanje, v katerem za kisik do tkiv spodnjih ekstremitet nezadostna zaradi kroničnih motenj pretoka krvi v arterijah. 97% primerov je vzrok ateroskleroza spodnjih okončinah arterij-.

Simptomi kronične spodnjih okončin ishemije

1. Subjektivni simptomi: nobenih simptomov na prvi, v daljšem časovnem obdobju - ud utrujenost, občutljivost na mraz, parestezija. Najpogosteje so bolniki pojdite k zdravniku okoli presihajočega klavdikacije, je bolečina, ki se pojavlja dokaj redno po mišične obremenitve (ki poteka določeno razdaljo). Bolečina (bolniki včasih imenujemo otopelost, mišični strjevanja) v mišico pod mestu stenoze / okluzijo arterije, sevalni povzroči bolnika, da se ustavi in ​​spontano izgine v nekaj deset sekund ali nekaj minut počitka. Najpogosteje je bolečina lokalizirana v mišicah goleni. noga šepanje (globoka bolečina v stopala [kratkih mišic stopala]) se zgodi redko, bolj pogosto - z tromboangiitis obliteransa (Burger boleznijo) in diabetes. Bolniki z okluzijo aorte ali iliakalnih arterij lahko razvije Leriche sindrom - intermitentna klavdikacija, odsotnost pulza v dimeljske gubami, erektilne disfunkcije.

2. Cilj simptomi: kožne bledo ali cianotični noge (zlasti v pokončnem položaju), hladno v kasnejših stopnjah - z trofičnih sprememb (razbarvanje, telo izpadanje las, razjede in nekroze) - mišične atrofije, šibke, odsotne ali nesimetričnih pulznih v arterijah, spodaj stenoza / okluziji, včasih - žilnega hrupa na velikih arterijah udov. Na spodnjih okončinah pulz je ocenjenih na arterijah: hrbtnih arterijah stopala (na zadnjem delu stopala med I in II metatarzalne, 8% zdravih ljudi, ki se ne zazna), zadnjo golenice (na medijski gleženj), stegna (v kolenskih jamic), stegnenice (dimlje takoj pod ingvinalni ligament).

DIAGNOZA

Podpora študij

1. koščičasto sadje-brahialna indeks (sin indeks Bone - rama ICP.): Razmerje sistolični tlak, merjen s senzorjem postiynohvilovogo Doppler na noge, in sistolični krvni tlak izmerjen na ramenih (če je pritisk na zgornje okončine drugačen, da upošteva zgoraj ) - 1,3 0,9-1,15- običajno označuje nenormalno vaskularno togost (npr pri bolnikih z diabetesom). 0.9 kaže na prisotnost stenoze (kritična ishemija splošno <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normalno IPP.

2. Test Marching na tekočem traku: pri diagnostičnih dvomov, še posebej pri ekstremnih vrednosti ICP, kakor tudi za objektivizacijo razdalje do pojava šepanja, se ICP izmerjene pred vadbo in na nadmorski višini nagruzki-, če je vzrok za bolečine, zaradi česar test postanek je ishemija naj bo pritisk na ravni gležnja po vadbi je precej nižja kot pred nalaganjem (pogosto <50 мм рт. ст.).

3. Metode Imaging: US arterije - osnovni začetna Postopek diagnoze za izbiro bolnikov za invazivno zdravljenje in za spremljanje rezultatov kirurškega zdravljenja (protez in prehodnosti anastomozah) in endovaskularne posege. Angioedem CT in angioedem-MRI lahko ovrednoti celoten žilni sistem in različne spremembe v steni ter izberite primerno invazivne za bolnika ne protseduru- uporabljajo za pregledovanje.

Arteriography se izvaja v primeru diagnostičnih dvomov ali zdravljenja.

diagnostični kriteriji

Temeljijo na objektivnih in subjektivnih simptomov, kot tudi vrednost PCI (po možnosti opravljajo pogonskega preskusa). 1,40 uporabljajo alternativne metode (npr PPI ali tok Dopplerjev preslikavo). "> Če ne more opravljati stiskanje žil na ravni gležnjev ali ICP> 1,40 za uporabo alternativnih metod (npr jev ali Dopplerjev kartiranje tok). Kritična ishemija uda je diagnoza pri bolniku s kronično ishemijo, ko se pojavi bolečina v mirovanju, nekroze ali razjeda ( III / IV stopnja tajnosti Fontaine).

diferencialna diagnostika

1. Vzroki kronične ishemija uda, ateroskleroze razen: tromboangiitis obliteransa, aorte koarktacija, Takayasu bolezni, mehanske poškodbe premakne arterijo, radiacijska poškodba arterij (zlasti iliakalne arterije po radioterapiji tumorjev trebuhu ali medenici), periferni em-(lahko embolične material pridobljen iz srce [atrijska fibrilacija, pomanjkanje mitralne zaklopke] ali proksimalnem delu arterijske [npr, iz aortne anevrizme.] - praviloma obstaja akutna ishemija), "strdek-nai zdnik "poplitealnih stiskanje arterije kolenskih jamic cist struktur (Krušne cista), Poplitealne arterije anevrizma (s sekundarnim periferno embolija), vlaknasti displazija notranje iliakalne arterije, pseudoxanthoma elasticum, dodatno femoralno arterijo (a. Ishiadica), sindrom kolčnih kolesarji.

2. Diferencialna diagnoza intermitentne klavdikacije: išias, kolk artroza, venske bolezni (bolečine v mirovanju, slabše zvečer in pogosto izgine z manjšim mišic obremenitvijo).

Zdravljenje kronične spodnjih okončin ishemije

1. Obravnava določena individualno, odvisno od resnosti obolenja, splošnem stanju in starosti pacienta, njegove stopnje aktivnosti (vključno strokovni) in sorodne bolezni.

2. Možnosti zdravljenja so:

• 1) sekundarno preprečevanje kardiovaskularne bolezni;
• 2) obdelava poveča razdalja do pojava intermitentne klavdikacije - nefarmakološke, farmakoloških in invazivnih tehnik.

nefarmakološkemu zdravljenju

1. Spremembe v načinu življenja, ki je potrebna, je zelo pomembno, da prenehajo kaditi za sekundarno preventivo kardiovaskularnih zabolevanij.

2. Redna hoja trening: povečati razdaljo do pojavljanje intermitentne klavdikacije- marec intenzivnost mora ustrezati zmogljivosti bolnika (ne povzroča bolečine) - lahko priporoči bolnika, na primer, 3 km hoje ali 10 km kolesarjenje Daily-buff izgine po prenehanju vadbe, tako da jih je treba vedno opraviti ..

farmakološko zdravljenje

1. Za preprečevanje kardiovaskularnih majico Vsakega bolnika traja dolgo antitrombocitna zdravita - acetilsalicilne kisline 75-150 mg / dan, in v primeru kontraindikacij - klopidogrel 75 mg / dan (tabela 2.5-7 pripravki.) Ali 250 mg tiklopidin 2 dan, kot tudi statini, ki lahko dodatno podaljšajo razdaljo do ohromelosti.

2. Učinki zdravil za raztezek roba do šepavosti zanemarljiva (npr cilostazol (u) in naftidrofurila [Duzofarm, Enelbin]) ali manj verjeten (L-karnitina, pentoksifilin). Uporaba buflomedila omejen, glede na stranske učinke in negotove koristi.

3. Na kritičnem spodnjih okončin ishemije pri bolnikih, ki ne more imeti invazivno revaskularizacije ali katerega invazivno zdravljenje je neučinkovita, se lahko uporablja stabilen analog prostaciklina - iloprost (Ilomedin) ali prostaglandina E1 - alfadeks alprostadil (Alprostan, vAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg / dan / v.

invazivno zdravljenje

1. Indikacije: kritična ishemija uda (IRS in IV stopnja razvrstitev Fontaine), spremembe v proksimalnem segmentu arterij AI klasifikacije meri Fontaine, kratki razdalji pred pojavom ohromelosti (ISS stopnja tajnosti Fontaine), in ko se razdalja dokler šepanje onemogoča opravljanje poklica ali samopostrežne in konzervativno zdravljenje je bilo neučinkovito.

2. Metode zdravljenja: perkutano endovaskularni postopki (s žilne opornice ali brez), operativno zdravljenje (implantacijo obvod, vsaj - endarterektomija).

3. Po operaciji: metal Stent po implantaciji pod dimljah priporoča dvojno antitrombotični terapiji (klopidogrel + ACK) 1 mesec. Pri povečanim tveganjem za trombozo kretnico (npr., Prenos trombotične epizode, policitemija) prikazuje dolgotrajno antikoagulacijsko zdravljenje z antagonisti vitamina K (AVC) (varfarin ali acenokumarol). Klinično spremljanje in ZDA - 1, 3 in 6 mesecev. po operaciji v prihodnosti - vsakih 6 mesecev.