Akutno srčno popuščanje (AHF) - zdravljenje, diagnoza in klinična slika

AHF lahko razvije de novo, ki je osebo brez zgodovine srčne disfunkcije, ali akutno dekompenzacijo kroničnega srčnega popuščanja.
Vzroki aluminijaste folije:
1), ki privede do hitrega pojavljanja simptomov: akutni koronarni sindrom (miokardni infarkt ali nestabilna angina pektoris, ki vodi do ishemije disfunkcija in precejšen del miokarda, mehanski zapleti svežega miokardnega infarkta, desnega prekata infarkt), hipertenzivna kriza, srčne aritmije in prevodnosti, pljučna embolija, tamponada srca, dissekcije, kardiomiopatija nosečnosti, komplikacij pri operaciji, napetost pnevmotoraks;

2), ki vodijo do počasnejšega simptomov nastane: okužbe (vključno miokarditisa in infektivnim endokarditisom), feokromocitom, hiperhidracije, visoko izhodno sindroma srčnega (hude okužbe, zlasti sepse, thyrotoxic kriza, anemija arteriovenske fistule običajno Pedzheta- bolezni OCH razvije zaradi obstoječe poškodbe srca), akutno CHF.

Pogost vzrok, še posebej pri starejših ljudeh - bolezen koronarnih arterij. V mlajših posameznikov, prevladujejo: dilatativna kardiomiopatija, srčne aritmije, prirojene in pridobljene okvare srca, miokarditis.

Klinična slika in vrste tokov

1. Subjektivni in objektivni simptomi:

1) zmanjšan srčni učinek (periferna hipoperfuziji) - utrujenost, šibkost, zmedenost, sonlivost- bledo, hladno ter vlažno kožo, in včasih - akrozianoz, thready pulz, hipotenzija, oligurija;

2) retrogradna staza:

• a) v sistemski cirkulaciji (desno odpoved prekata) - perifernimi edemi (otekline okrog kosti ohlapno ali križnim površino, ne sme imeti časa, da se pojavi), razširitev vratne žile in palpacija v epigastrium bolečin (zaradi povečanja jeter), včasih - transudate v serozne votlin (plevralni peritonealna, perikardialne);
• b) v pljučnem obtoku (levo odpoved prekata pljučni edem) - dispneja, tahipneja in dispnejo v sedečem položaju, obliki hropenja na pljučnih področjih;

3) osnovna bolezen, srčno popuščanje posledica.

Na osnovi prisotnosti perifernih simptomov hipoperfuziji bolnik je označen kot "hladno" (s hipoperfuzije) ali "toplo" (brez hipoperfuzije), in na podlagi simptomov zastojev v pljučnem obtoku - kot "mokrega" (zastoju) ali "suh" (brez Zastajanje).

2. Klinične oblike aluminijaste folije (v skladu s standardno ESC, 2008):

• 1) poslabšanje ali dekompenzacije kroničnega srčnega popuščanja - simptomi zastojev v večjih in manjših krogov krvnega obtoka;
• 2) pljučni edem;
• 3) CHF z visokim krvnim tlakom - subjektivne in objektivne simptome srčnega popuščanja spremlja visok krvni tlak in, kot pravilo, ohranjeno sistolično funkcijo levega prekata, znaki povečanega simpatičnega ton, s tahikardijo in krč bolnika krvi sosudov- morda lahko normovolaemia ali le rahlo hidracija, pogosto obstajajo objektivni znaki pljučnega edema brez simptomov zastoju v sistemski krvni obtok;
• 4) kardiogeni šok - tkiva hipoperfuziji zaradi GOS tipično sistolični krvni tlak <90 мм рт. ст. 30 мм рт.">ali zmanjšal srednji arterijski tlak> 30 mm Hg. Člen, anurija ali oligurija, pogosto - srce-ritem motnje simptomi hipoperfuzije organov in pljučnega edema hitro razvija.
• 5) izoliramo desnega prekata OCH - sindrom majhen izmet brez pljučnega edema, povečana jugularno venski pritisk, z ali brez hepatomegalijo;
• 6) OCH ACS.

Diagnoza akutni srčnega popuščanja

Na podlagi subjektivnih in objektivnih simptomov in rezultati dodatnih študij.

Podpora študij

1. EKG se običajno pojavijo spremembe, ki jih osnovne srčne bolezni povzročajo, najbolj pogosto - znaki ishemije miokarda, aritmije in prevajanja.
2. RG prsni koš: glavna simptomi bolezni lahko zaznajo zastojev v pljučnem obtoku, tekočine v plevralni votlini in razširjene srčnih votlinah.
3. Ehokardiografija: zaznavanje funkcionalne nepravilnosti (sistolični ali diastolični disfunkciji disfunkcija ventila) ali anatomskih sprememb v srcu (npr mehanske komplikacij miokardnega infarkta).
4. Laboratorijski testi: Baza - celotne krvne, krvnih nivojev sečnine kreatinin, kalij in natrij, glukozo, srčne troponini, aktivnost jetrnih encimov, gasometry arterijske krvi (pri bolnikih z rahlim zasoplosti lahko nadomesti s pulzno oksimetrijo, razen šoka z zelo majhno srce proizvodnja in periferni vazospazem). Določitev natridiuretičnega peptidov (BNP / NT-proBNP) je uporabna za diferencialno diagnozo srca (povečanje koncentracije), in povzroči pozasertsevih odyshki- vedeti, da lahko pri bolnikih s fulminantnega progresivno pljučnega edema ali hudimi mitralne insuficience parametrov peptidov vstopa še vedno v normalnem območju.
5. endomiokardne biopsijo

Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja

Splošna načela

1. Cilji zdravljenja v sili: Nadzor subjektivnih simptomov, zlasti zasoplost, in stabilizacijo stanja hemodinamičnega.
2. patogeni zdravljenje: velja v vsakem primeru.
3. Skrbno spremljanje: dihanje frekvenco srčnega utripa, EKG in krvni tlak. Študija redno opravlja (npr vsakih 5-10 minut) in pri nestabilnih bolnikih - ves čas do trenutka, ko stabilizacije in odmerkov PM bolnikovega stanja. Če ni huda vazospazma in pomembnejša tahikardija - merjenje krvnega tlaka z neinvazivno avtomatsko napravo je zanesljiv. Ko je DOS zahteva spremljanje in odseka stopnja st, zlasti kadar je povzročena s kortikosteroidi ali aritmije. Pri bolnikih, ki prejemajo kisik, redno spremlja SaO2 pomočjo srčni utrip, in bolje (npr, vsako uro.) - dosledno.

Včasih, morate invazivno spremljanje hemodinamske, še posebej v razmerah stagnacije sožitja in hipoperfuzije in slabega odziva na farmakološko zdravljenje, saj pomaga pri izbiri ustreznega lecheniya- je mogoče storiti z uporabo:

• 1) Swan-Ganz kateter uvedemo v pljučni arteriji - za merjenje tlaka v vrhunsko vena cava, desni atrij, desni ventrikel in pljučno arterijsko klinasto tlaka v pljučnih kapilarah in določitev minutnega volumna in mešamo venski nasičenost s kisikom krvi;
• 2) kateter vstavljen v centralno veno - merjenje centralnega venskega tlaka (CPV) in nasičenost v venske krvi hemoglobina kisika (SvO2) v vrhunsko vena cava in desni atrij;
• 3) kateter vstavljen v periferno arterijo (običajno radialni) za kontinuirano merjenje arterijskega tlaka.

4. Ukrepi, odvisno od kliničnega obliki GOS

1) ali poslabšanje CHF dekompenzacije + diuretikov zanke vazodilatatorji (pri bolnikih z ledvično okvaro ali tako dolge sprejemnih diuretiki, proučiti možnost uporabe velikih odmerkov diuretikov) - inotropske zdravila z hipotenzije in hipoperfuzije organov;

2) pljučni edem;

3) GOS vazodilatatorjev visokega krvnega tlaka (skrbno spremljanje) - diuretiki v majhnih odmerkih pri bolnikih z hiperhidraciji ali pljučni edem;

4) kardiogeni šok;

5) izoliramo desnega prekata prednapetosti OCH trgovina igralec zheludochka- izogniti, če možna uporaba vazodilatatorji (opioidi, nitrati, ACE inhibitorji, ARA) in je lahko učinkovita diuretikov- previdne infuzijske raztopine (s skrbnim nadzorom hemodinamičnih parametrov), včasih - dopamina v nizki dozi;

6) GOS, ki je razvil v ACS ugotoviti vzrok OCH opravlja ehokardiografiyu- če STEMI ali NSTEMI koronarno angiografijo in revaskularizacije protsedura- v primeru svežega miokardni infarkt zapletov po operaciji mehanski sili.

farmakološko zdravljenje

1. Vazodilatatorji: predvsem za bolnike s simptomi hipoperfuzije in zastojev brez gipotenzii- bolnikom z sistoličnega krvnega tlaka <110 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление- уменьшают одышку. Обязательный мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам со значительным митральным или аортальным стенозом.

1) nitroglicerin / v (GTN) - prva 10-20 g / min, če je to potrebno za povečanje 5-10 mcg / min vsakih 3-5 min do prenašal največjo hemodinamsko (200 mikrogramov / min) - po možnosti N / okoli 400 ali pršila vsak 5-10 min-UG 24-48 ur po dajanju v visokih odmerkih toleranca razvija, zato občasno uporablja. Če je sistolični krvni tlak zmanjša <90 мм рт. ст. уменьшите дозу, а если в дальнейшем снижается - прекратите инфузию.

2) natrijev nitroprusid / v (Niprusid) - prvi 0,3 ug / kg / min do max. 5 ug / kg /-min za bolnike s hudo aluminijaste folije s hipertenzijo in GOS izhajajo mitralno insuficienco. Ne uporabljajte DOS, razvoj ACS, saj je tveganje za učinek obkradyvaniya- dolgotrajnega zdravljenja je, zlasti pri bolnikih s hudo okvaro ledvic ali jeter lahko razvije simptome toksičnega delovanja njenih presnovkov - tiotsianida in cianid (bolečine v trebuhu, zmedenost, krči) .

2. diuretike: prikazuje, predvsem pri bolnikih s aluminijaste folije s simptomi prevelike količine tekočine - mirovanje v pljučnem obtoku ali perifernih edemov. Pri visokih odmerkih lahko povzroči prehodno poslabšanje delovanja ledvic. Algoritem zdravljenja z diuretiki pri bolnikih z aluminijaste folije, drogami. Uporaba diuretikov: Kontrola diurezo (morda so prikazane Fitting urinarni kateter) in se ujema s kliničnim odmerkom answer- omejiti vnos natrija spremljati serumsko koncentracijo kreatinina, natrija in kalija vsakih 1-2 dni, odvisno od diureze, prilagajanje izgubo kalija in magnezija .

3. inotropna: kaže, običajno pri neki DOS s periferno hipoperfuziji in hipotenzija (sistolični krvni tlak <85 мм рт. Ст.)- проводите мониторинг ЭКГ учитывая высокую вероятность появления тахикардии, ишемии сердечной мышцы и нарушений ритма.

4. vazopresorje: dodeliti, če bodo vztrajno hipotenzijo in hipoperfuziji kljub pravilno hidracijo.

5. Druge droge

• 1) Med antiaritmiki edino zdravilo, ki je učinkovit v večini primerov, supraventrikularne in ventrikularne aritmije, in nima negativnega inotropnim učinkom - je amiodaron;
• 2) Pri bolnikih, ki prejemajo dolge zaviralce za CHF, hospitaliziranih zaradi večjega srčnega popuščanja na splošno ni treba odpovedati blokatorji, razen če ni potrebe po uporabi drog s pozitivnim inotropnim učinkom. Ko bradikardija ali zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka <100 мм рт. ст. уменьшите дозу -блокатора. Если -блокатор отменен примените его снова после стабилизации гемодинамического состояния пациента;
• 3) Pri bolnikih, ki prejemajo dolgoročno zaviralci ACE / ARA, razen če je to nujno potrebno, ne prekliče te droge (preklic, npr., Bolniki v šoku), vendar pa se ne začnejo z njihovo uporabo v akutni fazi srčnega popuščanja. Če je na voljo dokazi, in če ni kontraindikacij, pred obdelavo začetek bolnišnica praznjenja ACEI / ARA;
• 4) Dodeljevanje Tromboprofilakso heparin ali drugimi antikoagulanti;
• 5) V obdobju stabilizacije pri bolnikih brez kontraindikacij, po oceni ledvic in koncentracijo kalija tako, da zdravljenje antagonist aldosterona;
• 6) Bolniki z hiponatriemijo, ki je odporna na zdravljenje, in lahko imajo tolvaptana.

adjuvantno zdravljenje

1. podporo dihanju: razmislite o uporabi (predvsem neinvaziven, če je to potrebno - invazivni), če kljub določbi v dihalnih poteh in kisika, SaO2 zadržani <90%).

2. Naprave, ki podpirajo delovanje srca: uporabljajo v DOS (razen za države z večjo srčno močjo), odpornih na zdravljenje, če je le mogoče obnoviti učinkovito delovanje srca, mišic, ali je treba ohraniti čas prekrvavitev srca presaditve ali drugih motenj, ki lahko obnovite srčne funkcije.

kirurško zdravljenje

indikacije:

• 1) obsežno (prizadenejo veliko število žil), ishemične bolezni srca, kar lahko povzroči resne ishemije;
• 2) akutna mehanski zapleti miokardnega infarkta;
• 3) akutni mitralna ali aortna regurgitacija s travmo ali endokarditis ali dissekcije (povzročil zadeva aortne zaklopke);
• 4) nekaterih komplikacij PCI.

POSEBNE OKOLIŠČINE

1. umetna ventil tromboza: pogosto vodi v smrt. Če sumite, da ta zaplet takoj opraviti ehokardiografijo.

1) tromboza umetna srčna zaklopka ali desno stran visoki kirurško tveganjem dodeliti fibrinolitično zdravljenje: alteplazo (bolus / 10 mg sledi infuzija 90 mg v 90 min) ali streptokinazo (250-500 tisoč ie za 20 minut, čemur sledi infuzija. 1 -1500000 ie 10 ur, nato uporablja UFH);

2) tromboza ventilni leve polovice srca Prednost imajo Nadomestna zaklopka.

2. Akutna odpoved ledvic, povezan z rezultati GOS v metabolična acidoza in elektrolitske motnje, ki lahko povzročijo aritmij in zmanjšujejo učinkovitost zdravljenja poslabša prognozo. 190 umol / L [2,5 mg / dl]. Zmerno do hudo okvaro (serumski kreatinin> 190 umol / L [2,5 mg / dl]), povezano s slabšim odzivom na diuretikov. Ko hiperhidraciji da izgine kljub ustreznim farmakološko zdravljenje, razmisliti o možnosti uporabe konstantno venske venska hemofiltracija.

3. bronhospazem: pri pacientu z OCH dodeli salbutamol (Ventolinum meglice) 0,5 ml 0,5% raztopine (2,5 mg) v 2,5 ml 0,9% NaCl 20 minut naknadno nebulizatsii- odmerka vsako uro za prvih nekaj ur kasneje - kot je potrebno.