Diareja (driska) - diagnoza, vzroki in klasifikacija

Stanje pri kateri bolnik dodeljuje tudi tekoče blato skladnosti (tekoči ali poltrdni) s povečano frekvenco blata (> 3-krat / dan) in / ali večje količine (> 200 g / d).

Vzroki za drisko pri ljudeh

1. Mehanizmi

1) malabsorpcijski v tankem ali debelem črevesu, ki jo povzroča:

• a) zmanjšanje sesalno površino ali poškodbo transportne naprave v epiteliju;
• b) prisotnost v črevesnem lumnu ne sesa osmotichnoaktivnih snovi (osmotski driska) - povzroči prehod tekočine v lumnu gastro - intestinalnega trakta, po katerem je ozmotsko gradient;
• c) hiter prehod (pospešeno motilitete);

2) povečanje odvajanje elektrolitov in vode v tankem ali debelem črevesu (sekretorne diareje) z aktiviranjem mehanizmov prometa v epitelija ali črevesnih živčevja vlaken zaradi:

• a) endotoksini;
• b) vnetnih mediatorjev (adenozin, histamin, serotonin, vodikov peroksid, iz ploščic aktivira faktor [PAF], levkotrieni, prostaglandini, citokini) - vnetna driska, običajno spremlja tudi malabsorpcije zaradi poškodbe epitelija in zmanjšanje sesalno površino;
• c) enterogormonamy.

2. Razvrstitev in vzroki

1) akutne diareje (14 dni):

• a) infekcijo gastro - intestinalnega trakta ali uporabo bakterijskih toksinov (> 90% primerov akutne diareje);
• b) stranskih učinkov zdravil (pogost vzrok infekcijske driske) - antibiotiki širokega spektra, antiaritmiki (- blokatorjev, diltiazem), antihipertenzivi (npr inhibitorjev ACE, diuretikov), nesteroidna protivnetna zdravila, teofilina, antidepresivi (selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina), citostatiki, H2 - blokatorjev, antacide (magnezijev hidroksid), metformina, ščitnični hormoni, zloraba odvajal (prenehanje njihove uporabe vodi k prenehanju driske v 24-48 urah);
• c) toksin - gobe zastrupitev (npr - amanitin vsebuje bledo rogues), insekticidi (organofosforne spojine), etanol, arzen oksid;
• d) alergija na hrano;
• d) ishemični kolitis, akutnega divertikulitisa kolona;

. 2) kronična diareja (> 4 tedne) - infekcija redko povzroči gastro - intestinalni trakt (razen pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo), razlog za> 90% primerov so nespecifični vnetna črevesna bolezen, raka na kolonu ali sindroma razdražljivega črevesa:

• a) sekretorni driska - zdravilo (pogost vzrok odvajal iz skupine zdravil, ki povečajo gibljivost [bisakodil, anthranoids, aloe] in drugim [kot akutne diareje]), toksinov (kronične zlorabe alkohola, oksid arzena), žolčne kisline (v nasprotju z njihovimi absorpcija v črevesju, npr., prekomerne bakterijske rasti v tankem črevesu sindroma, vnetja ali resekciji distalnega ileuma), kratki verige maščobnih kislin (tvorjena v kolonu kot produkt fermentacije nevsmoktanih disaharidi [s Intoleranca] in dodatne snovi), hormonskih učinkovin tumorji (karcinoidni, VIPoma, gastrinom, adenom kolona, ​​medularni rak ščitnice, mastocitoza);
• b) osmotsko driska - drog (odvajala iz skupine, ki sestojijo iz osmotskih snovi [magnezijevim sulfatom, polietilen glikolom, makrogol, laktuloza] antacidi [magnezijev hidroksid], orlistata, dolgotrajna uporaba kolhicina, holestiramin, neomicin, bigvanidov, metildopa), nekaterih živilih sladkarije vsebujejo sorbitol, manitol ali ksilitol, aktivnosti laktaze (laktozo) in druge disaharidaz odpoved (primarno [prirojena, npr., adult hypolactasia] ali sekundarna [npr., po okužba tvie in vnetja v črevesju]), sindrom kratkega črevesa, intestinalni fistule;
• c) steatorrhea - prebavne motnje (izločanja pankreasne insuficience [kronični pankreatitis, rak, cistična fibroza], sindrom prekomerne bakterijske rasti v tankem črevesu, holestatsko bolezni jeter), malabsorpcije (celiakija, LAMBLIOZA, Whipple bolezen, črevesne ishemije, abetalipoproteinemija, črevesa limfangioleiomiomatoze in drugih razlogov enteropaty z izgubo proteina;
• g) vnetna driska - nespecifične vnetne črevesne bolezni (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis), mikroskopsko, ishemična in radialno kolitis (npr po radioterapijo trebušne votline), alergijo na hrano, primarnih in sekundarnih imunsko pomanjkljivostjo, tumor kolona (npr rak. kolona), zdravila (citotoksična sredstva, ciklosporin, nesteroidna protivnetna zdravila, statin drog, H2 - blokatorji, tiklopidin, IPP, zlata pripravki), črevesne praživali (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) in okužbe s paraziti;
• d) pospešena prehod (pospešeno motilitete - sindrom razdražljivega črevesja, hipertiroidizem, prokinetične droge [metoklopramid, cisaprid]);

3) driska pri bolnikih z rakom:

• a) za paliativno oskrbo pogosto preveč intenzivne odvajala zdravljenja (pogosto pri bolnikih s podaljšanim zaprtjem rešena);
• b) okužba gastro - intestinalni trakt;
• c) citotoksična sredstva (najpogosteje - fluorouracil, irinotekan, mitomicin), radioterapija, trebuha ali pelvisa;
• g) enteralno prehranjevanje;
• d) pankreasa nezadostno dodelitev sok (steatorrhea) v tumorju trebušne slinavke glave;
• e) malabsorpcijski maščob in maščobnih kislin (disaccharidase izpad) po resekciji ileuma - diareje, s povečanjem pretoka vode in elektrolitov v svetlini kolona povzročil;
• e) nezadostna absorpcija vode v tankem črevesu po popolni ali delni resekciji kolona (stome ustvarjena iz ileuma).

driska diagnoza

V vsakem primeru je potrebno oceniti stopnjo dehidracije. Če ni značilnih simptomov in brez anamnestični podatki kažejo, neinfektivnega vzrok (npr droge) morajo prevzeti, da akutne diareje z gastro povzročeno - črevesne infekcije ali zastrupitve s hrano. Če simptomi ne izginejo ali okrepiti, kljub ustreznemu zdravljenju in driska nadaljuje (> 10-14 dni) ali diareje zgodi pogosto, menijo vzrokov kronične driske in ustrezno diagnozo.

V kronično drisko oceniti vrsto blata in naravo drisko, vam bo pomagal zožiti pre-seznam možnih vzrokov. Bolnik je tešč določi naravo diarei- končno potrditev je določiti koncentracijo natrija (Nakal), osmolarnost (osmolalnost [mOsm / l] = osmolarnost blato določi osmometer - 2 [kcal Nakal +] ali 280-2 [kcal Nakal +]) in vsebnost preostale snovi v blatu (normalna < 0,25 %). Следует исключить псевдодиарею - частое выделение малых количеств жидкого, коричневого кала, как правило, с недержанием кала, связано с переполнением и растяжением ободочной кишки, вызванное обтурацией прямой кишки каловыми массами в течении тяжелого запора или сужением сигмовидной кишки (реже - прямой кишки ) по поводу органических изменений, в т.ч. опухолей.

1. Sekretorni driska: stol v zelo velikem številu (tudi do nekaj litrov na dan), ki je vodena vsebuje natrij v koncentraciji> 70 mmol / l in značilna nizka osmolarnost (< 50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.

2. Osmotski driska: Stol značilne visoke ravni osmolarnosti (> 125 mOsm / l) in koncentracije natrija <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH < 5,5, содержащий > 0,5% zmanjšanje snovi je simptom motenj disaharidi prebavo. Osmotski driska ustavi na tešče in po prenehanju osmotsko aktivne snovi.

3. stearrhea: Fat, sijoča, blati blato, je težko spere z vodo iz stranišča, z razpadajoče vonjem.

4. zažigalno drisko: se kaže s prisotnostjo krvi v blatu, velike količine levkocitov in / ali pozitiven rezultat študije zaradi prisotnosti laktoferina v blatu. To lahko spremljajo sistemski simptomi vnetne reakcije (kuge, povečano koncentracijo beljakovin akutne faze [npr., CRP], povečana ESR) ali perifernih eozinofilija (npr., Alergijsko driska) in hypoalbuminemia.

5. Dehidracija: glavni zaplet akutne in kronične diareje. Iz njegovega Izbira metode je odvisna od stopnje in intenzivnosti rešitev zdravljenja (p / o ali w / w, ambulantno ali miruje, da se vpiše količina raztopine). Natančno je primerjava trenutne telesne teže pacienta na zadnji (zadnje) s tehtanjem pred boleznijo - dehidracija resnost je izražena v odstotkih izgubi teže, pri čemer se količina tekočine, ki se vnese v fazi rehidracije. Stopnja dehidracije se oceni tudi na osnovi kliničnih simptomov.

Stopnja dehidracije:

• 1) brez znakov dehidracije (izguba < 3% массы тела) - не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
• 2) luč (izguba 3 - 5% telesne teže) - ojačana žeje (ne pojavijo pri starejših z zmanjšanim žeje), suhost ustne sluznice;
• 3) zmerno zmerno (izguba> 5,9% telesne mase) - jasno izboljšana žeje, suha sluznica ustne votline, temne kolobarje pod očmi, oligurija, ortostatske hipotenzije, raztezek (> 1,5-2 c) polnjenje kapilaro za nohte [kapilarna čas donos za nohte falango] (najobčutljivejši simptom treba vpnejo nohta s žil pogled anemizatsii in nato sprosti napadu roza barve mora pojaviti v < 1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
• 4) trda (9% teže) - zmerno znaki dehidracije in nadaljnje značilnosti hipovolemični šok.

6. Kršitev presnove elektrolitov in presnovno acidozo: v skladu z ustreznim pregledom v primeru kronične driske, in ko gre za intravensko rehidracijo.

simptomatsko zdravljenje

1. Indikacije za hospitalizacijo (Potreba I / rehidracija)

• 1) huda stopnja dehidracije (izguba> 9% telesne teže ali hipovolemijo simptomov šok);
• 2) simptomi dehidracije pri starejših bolnikih - bolniki pogosto ne čutijo žeje in pijejo premalo tekočine;
• 3) huda splošno stanje pacienta;
• 4) pogoji, ki ne omogočajo uporabe peroralno rehidracijo - trdovratno bruhanje, paralitični ileus;
• 5) Neuspeh peroralno rehidracijsko terapije (povečana izsušenosti simptome kljub sprejem ustrezne količine peroralno rehidracijsko raztopin ali težavah z pokazal želeno količino tekočine).

2. rehidracija - glavna metoda simptomatskem zdravljenju driske. Večina bolnikov z blago do zmerno dehidracijo stopnjo (9% izgube telesne teže) rehidracija se lahko izvede ustno na ambulantno ali doma. V ta namen uporabljamo oralno glukozo - elektrolita rehidracijska raztopina (ORS), pri čemer je natrijeva koncentracija 60 mmol / l, glukoza 74-111 mmol / l, in osmolarnost 200-250 mOsm / l (RLP Gipoosmolyarnaya: Orsalit, Humana elektrolita). Bolje prenašajo hladno RLP (ohladimo v hladilniku) za pogosto uporabo v majhnih obrokih. Rehidracijsko zdravljenje poteka v 2 korakih:

1) zmanjšanje primanjkljaja tekočine (rehidracijsko) - prvo 3-4 h namenjena izključno RLP v količini, ki je enaka določeni izgubo telesne teže (bolnik piti dovolj žejo):

• a) če ni znakov dehidracije - 20 ml / kg telesne mase;
• b) blaga dehidracija - 40 ml / kg telesne mase;
• c) in povprečna stopnja dehidracije - 70 ml / kg telesne mase;
• g) opredeli potrebo po povečanju glede na trenutne izgube tekočin: dodatni 5 ml / kg telesne teže po vsakem mehko blato ali bruhanje epizodo.

Huda dehidracija (izguba> 9% telesne mase) ali šoka simptomi takojšnja hospitalizacija in / v Kristaloidan infuzijo (Ringerjeva raztopina, 0,9% NaCl). Po stabilizaciji pacienta zmanjša določeno primanjkljaj tekočine - odvisno od izboljšanja - nadalje v / ali oralno v obliki DRP.

2) vzdrževalno zdravljenje - je treba še naprej prejemati ORS obnoviti sedanjo izgubo vode in elektrolitov v blatu in bruhanju in začeti moč (realimentatsiya). Poleg tega mora bolnik piti RLP ali nevtralne rešitve (brez omejitev dokler žeja kaljenje) v višini dnevnih potreb tekočine (po odbitku količine zaužite hrane). PRR traja, dokler se driska ustavi.

3. zdravljenje drugih motenj - če je to potrebno (običajno pri bolnikih s hudo dehidracijo) je treba obravnavati z metabolno acidozo, hipernatremije, hiponatriemija, hipokaliemija, hipokalciemija, hipomagneziemije. Najbolj pogosta je izotonična dehidracija. V kronično drisko kaže dobre prehrane, izločanje vitaminov in pomanjkanja mikrohranil.

4. z zdravili proti driski PM

1) loperamid n / a (Imodium, loperamid, Stoperan, loperamid hidroklorida, Lopedium) - izvedeni opioidi umirja črevesno gibljivost in povečuje absorpcijo vode, zmanjša količino blata. Obravnavati kot dodatno orodje pri bolnikih z vodena driska, ki teče brez zvišane telesne temperature ali rahlo povišana telesna temperatura. Dobro prenaša pri mladostnikih in odraslih, nizko tveganje za pojav neželenih učinkov. Zdravljenje je začelo s 4 mg enkrat p / O, čemur sledi 2 mg po vsakem tekočem blatu (več kot 8 mg / dan, - v primeru zdravljenja samo za 2 dni - 16 mg / dan). Je kontraindiciran pri driski ali krvavo visoke telesne temperature. Morfin se uporablja za lajšanje bolečine, tako ustavi driska;

2) oktreotid (sandostatina) - se uporablja za simptomatsko zdravljenje diareje pri kemoterapiji, Zollinger - Ellisonov sindrom, karcinoidni, ileostomijo, fistula, intestinalne obstrukcije, kronična diareja pri bolnikih z AIDS-om. Zmanjša splanhični prekrvavitev, zmanjšuje izločanje in normalizira črevesno gibljivost. Pri kontinuirani infuziji se označi n / w, običajno - 300-600 mg / dan (se lahko zmeša v brizgi z morfijem, haloperidol, midazolam (Fulsed) hioscin).