Vzroki, simptomi, prva pomoč in diagnoza krvavitev iz prebavil

Kaj so krvavitev iz prebavil?

krvavitev iz prebavil (FCC) - puščanje krvi iz poškodovane bolezni krvnih žil v votlini gastrointestinalnega trakta. Krvavitev iz prebavil - pogost in resen zaplet številnih patologij prebavnega trakta, je nevarnost za zdravje in celo življenje bolnika. Obseg izgube krvi lahko do 3-4 litrov, tako da je ta krvavitev zahteva nujno medicinsko pomoč.

V gastroenterologije krvavitve traja 5 najpogostejši potekala po slepiča, pankreatitis, holecistitis in kršitve kile.

Vir krvavitve lahko postane koli GI. V zvezi s tem visokem krvavitev iz zgornjega dela gastrointestinalnega trakta (iz požiralnika, želodca, dvanajstnika) in spodnjem gastrointestinalnem traktu (tankega in debelega črevesa, rektuma).

Krvavitev iz najboljših oddelkov predstavljajo 80-90% nižjih divizijah - 10-20% primerov. Če upoštevamo več podrobnosti v želodcu, kar predstavlja 50% krvavitve, delež dvanajsternika - 30% debelega črevesa in danke - 10%, požiralnika - 5% tankega črevesa - 1%. V razjede želodca in dvanajstnika zapletov, kot so krvavitev, pojavlja v 25% primerov.

Po etiološki osnovi razlikuje ulcerozni in ne-ulcerozni gastrointestinalne krvavitve, naravo krvavitve - akutna in kronična glede na klinične slike - odkrito in prikrito, po dolžini - enkratnim in ponavljajočim.

Rizična skupina vključuje moški starostno skupino 45-60 let. 9% ljudi dostavljenih kirurške službe oddelka za klic v sili, da pridejo nazaj gastrointestinalne krvavitve. Število možnih razlogih za to (bolezni in patoloških stanjih) je večja od 100.

Vzroki za krvavitev želodca

Vse krvavitve so razdeljeni v štiri skupine:

1. Krvavitve pri boleznih in poškodbah prebavil (želodca, diverticula, tumorji, hernija, hemoroidi, črvi, itd ...);

2. Krvavitev zaradi portalne hipertenzije (hepatitis, cirozo in brazgotin zožitve, itd ...);

3. Krvavitev v vaskularnih lezij (varic, skleroderma, itd ...);

4. Krvavitev krvne bolezni (aplastična anemija, hemofilija, levkemija, trombocitemija, in tako naprej. D.).

motenj in gastrointestinalnih poškodb krvavitve

V prvi skupini izoliramo in neulcerativna gastrointestinalne krvavitve razjeda. Pri ulceroznem patologij vključujejo:

• Razjeda na želodcu;

• Razjeda na dvanajstniku;

• Kronična ezofagitisa (vnetje požiralnika);

• Gastroezofagealna refluksna bolezen požiralnika (razvil kot posledica sistematičnega spontanega litja v požiralnik vsebine želodca);

• Erozivni hemoragični gastritis;

• Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen (bolezen debelega črevesa, simptomi so podobni, vendar imajo različne etiologije).

Prav tako so iz naslednjih razlogov, ki vodijo do akutne razjede prebavnega trakta:

• Zdravila (dolgotrajno uporabo glukokortikoidov, salicilatov, nesteroidnih protivnetnih zdravil itd);

• stresno(Mehanske poškodbe, opekline, dobili v prebavnem traktu tujkov, čustveni šok po poškodbah, operacijah, itd ...);

• Endokrini (Zollinger - Ellisonov (sproščanje biološko aktivnih snovi gastrin adenoma (tumorja) pankreasa) hypofunction od obščitnicah);

• Pooperativno (prej izvedenih na gastrointestinalni trakt).

Non-razjeda krvavitve je lahko posledica narave:

• Erozije želodčne sluznice;

• Mallory-Weiss sindrom (mukoznega diskontinuiteta na esophagogastric ravni križišča s ponavljajočimi bruhanja);

• Diverticula prebavil (previsi stene);

• Preponska kila;

• Bakterijski kolitis;

• Hemoroidi (vnetje in nenormalno širitev venah rektuma, ki tvorijo enote);

• Analna razpoka;

• Benigni tumorji gastrointestinalnega trakta (polipi, lipoma, nevrinom, itd ...);

• Bolezni malignosti (rak, sarkom);

• Paraziti črevesne lezije;

• Črevesnih lezije (grižo, salmoneloza).

Krvavitev zaradi portalne hipertenzije

Vzrok gastrointestinalne krvavitve druge skupine lahko vključujejo:

• Kronični hepatitis;

• ciroza;

• Okvara tromboza vene;

• Portal tromboza vene;

• Stiskanje vene portala in njegovih vej brazgotine ali tumorja formaciji.

Krvavitev v vaskularnih lezij

Tretja skupina vključuje gastrointestinalne krvavitve povzročajo lezije v stenah žil. Njihov namen je naslednje bolezni:

• Ateroskleroza notranji organi;

• Vascular anevrizma (ekspanzijski posodi lumen medtem redčenje njene stene);

• Krčne žile požiralnika ali želodca (pogosto oblikujejo zaradi disfunkcije jeter);

• Sistemski eritematozni lupus (imunska bolezen, ki prizadene vezivno tkivo in kapilar;

• Skleroderma (sistemska bolezen, ki jo kaljenje majhnih kapilar povzroča);

• Hemoragični vaskulitis (vnetje žilnih sten notranjih organov);

• Rendu bolezen - Osler (prirojeno vaskularna anomalija, ki ga spremlja nastanek multiple teleangiektazijo);

• Nodozni poliarteritis (visceralne arterije);

• Trombozo in embolijo vaskularna črevesa mezenterij;

• Bolezni srca in ožilja (srčno popuščanje, bakterijski endokarditis (zaklopke srčna bolezen), konstriktivnim perikarditis (vnetje osrčnika), hipertenzija).

Krvavitve krvne bolezni

Četrta skupina gastrointestinalne krvavitve, povezanega z krvnih bolezni, kot so:

• Hemofilija in von Willebrandova bolezen genetsko pogojene strjevanje krvi);

• Trombocitopenija (pomanjkanje trombocitov - krvne celice, odgovorne za strjevanje);

• Akutne in kronične levkemije;

• Hemoragični diateza (Glanzmannovi, fibrinolitična purpura, itd - tendenca krvavenja in periodično krvavitve.);

• Aplastična anemija (kostni disfunkcija mozeg hematopoeze).

Zato lahko FCC nastanejo tako zaradi kršitve integritete plovil (ko poči, tromboza, ateroskleroza) in zaradi hemostatične motnje. Pogosto oba dejavnika v kombinaciji s seboj.

Razjede želodca in dvanajstnika krvavitev začne s taljenjem žilno steno. Značilno je, da se to zgodi na naslednjem poslabšanju kroničnih bolezni teče. Ampak včasih pa so tako imenovani tihi razjede, ki ne bi čutiti do krvavitev.

dojenčki pogosto vzrok črevesnih krvavitev postane volvulus. Krvavitve ko je dovolj pusto, bolj izrazite Glavni simptomi: napad akutne bolečine v trebuhu, zaprtje, neothozhdenie plinov. Za otroke, stare do treh let, podobno krvavitev nenormalna črevesne razvoja, prisotnosti tumorjev, diafragmalnega kilo pogosto posledica. Pri starejših otrocih, je najbolj verjetno, debelo črevo polipi: v tem primeru izstopa malo krvi na koncu iztrebljanje.

Znaki in simptomi krvavitev želodca

Pogosti simptomi krvavitev iz prebavil naslednji:

• šibkost;

• Slabost, bruhanje krvi;

• omotica;

• bledo kožo, modre ustnice in prstov;

• Spremenjen stol;

• Hladen znoj;

• Slab, hiter srčni utrip;

• zniževanje krvnega tlaka.

Resnost teh simptomov lahko variira v širokih mejah: od pljučnih bolezni in vrtoglavice in omedlevice do globoke kome, odvisno od hitrosti in količine izgube krvi. Na počasi krvavitev šibka svojim Prikazuje zanemarljivo majhna tahikardija opazili pri normalnem tlaku, čas, da pride, ker je delno nadomestilo izgube krvi.

Simptomi HMC običajno spremljajo znaki osnovne bolezni. V tem primeru lahko pride do bolečine v različnih delih prebavil, ascites, znaki zastrupitve.

Pri akutnem izgube krvi lahko na kratko gre ven zaradi strmega padca tlaka. Simptomi akutne krvavitve:

• Oslabelost, zaspanost, huda omotica;

• Temnenje in "letijo" v očeh;

• tinitus;

• Težko dihanje, huda tahikardija;

• Povečano znojenje;

• Mrzle roke in noge;

• Slab pulz in nizek krvni tlak.

Simptomi kronične krvavitve podobne simptome anemije:

• Poslabšanje splošnega stanja, visoke utrujenost, zmanjšano delovanje;

• Bledica kože in sluznic;

• omotica;

• Prisotnost glositis, stomatitis, in drugi.

Najpogostejši simptom krvavitev iz prebavil je kri v bruhanju in blatu. Kri v izbruhkih lahko prisotne v nespremenjeni obliki (krvavitve varic požiralnika pri svojih žil in erozije), ali v spremenjeni obliki (razjede želodca in dvanajstnika 12 in Mallory-Weiss sindrom). V slednjem primeru, bruhanje ima barvno "kave tla", zaradi mešanja in interakcije krvi s solno kislino želodčne vsebine soka. Kri v izbruhkih je svetlo rdeče z obilno (masivno) krvavitve. Če pride do krvavo bruhanje spet po 1-2 urah, najverjetneje, krvavitev nadaljuje, če se po 4-5 urah - to je več dokazov o rebleeding. Ko krvavitev iz spodnjega GI bruhanja je opaziti.

Predloženi kri v blatu nespremenjeno na enem izgube krvi večja od 100 ml (ob izteku krvi iz spodnjega dela gastrointestinalnega trakta in želodca). V modificirane oblike navzočega krvi v blatu med dolgotrajno krvavitev. V tem primeru, po 4-10 ur po tem, ko je začela teči kri, katrana, blato zdi temno, skoraj črno (melena). Če tekom dneva v prebavnem traktu pride manj kot 100 ml krvi, vizualno ni opaznih sprememb v blatu.

Če ima vir krvavitve v želodcu ali tankem črevesu, krvi, običajno enakomerno pomešamo z blatom po izteku rektalno krvi obliki posameznih grozdov na vrhu blatu. Izolacija rdeče krvi kaže na prisotnost hemoroide ali analne fisure.

Upoštevati je treba, da ima stol temno barvo pri uporabi borovnice, chokeberry, pese, ajde, sprejem aktivnim ogljem, železa in bizmut. povzroči tudi katranasto blato lahko zaužitje krvi pljuč ali nazalno krvavitve.

Za želodčne razjede in dvanajstnika 12 bolečin ulkusno je značilno zmanjšanje časa krvavitve. Če močan stol krvavitev postane črn (melena) in tekočina. Med krvavitve pojavijo napetost trebušne mišice in se ne pojavljajo druge znake peritonealno draženje.

ob rak želodca poleg tipičnih simptomov bolezni (bolečina, izguba teže, pomanjkanje apetita, spremembe v nastavitvah okus) Trenutno se ponavljajo blage krvavitve, katranasto blato.

Ko se pojavi Mallory-Weiss sindrom (pretrganje sluznica) obilno bruhanje zmes škrlat nemodificirani kri. Kdaj krčne žile v požiralniku in njeni klinični simptomi krvavitev razvije akutno.

Ko se hemoroidi in analna razpoka rdečih krvnih lahko dodelijo ob ali po gibanje črevesja in tudi med fizičnim naporom, se ne mešajo z blatom. Analni krvavitev spremlja srbenje, pekoč občutek, krče analnega sfinktra.

Pri raku, kolorektalni krvavitev traja, ni intenzivno, temno kri zmešamo z blatom, sluz mogoče nečistot.

V ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen, so opazili vodeno izločke pomešano s krvjo, sluz in gnoj. Ko kolitis mogoče lažno siljenje na blato. Ko Crohnova bolezen krvavitev večinoma šibka, vendar je tveganje za prekomerno krvavitev je vedno visoka.

Obilno gastrointestinalne krvavitve ima štiri stopnje resnosti:

1. Sorazmerno zadovoljivo stanje, bolnik pri zavesti, tlak je normalen ali rahlo zmanjša (ni pod mmHg. 100 čl.), srčni utrip nekoliko dvignjen, kot kri začne za zgostitev, ali raven hemoglobina in rdečih krvničk normalno.

2. stanje zmerno, označena bledica, pospešitev srčnega utripa, hladen znoj, tlak pade do 80 mm Hg. Člen hemoglobin -. 50% normalne, zmanjša strjevanje krvi.

3. stanje resno, označena retardacija, otekanje obraza, tlak pod 80 mm Hg. Art., Srčni utrip nad 100 utripov. min hemoglobin -. 25% normalne.

4. koma in da je treba za oživljanje.

- Najdeno napako v besedilu? to in še nekaj drugih besed izberite, pritisnite Ctrl + Enter
- Vam ni všeč članek, ali kakovost predloženih informacij? - pišite nam!

Prva pomoč za krvavitev iz prebavil

Vsak sum na FCC je nujno razlog, da pokliče rešilca ​​in dostave človeka v zdravstvenem zavodu na nosilih.

Do prihoda zdravnika, da sprejme naslednje ukrepe prve pomoči:

• človek je ležal na hrbtu, noge gor malo, in da se zagotovi popoln počitek.

• Izloči vnos hrane in ne piti - to spodbuja delovanje prebavil in kot posledica krvavitev.

• Daj na predvidenem območju krvavitev suhi led ali kateri koli hladno predmeta - hladno skrči krvne žile. Bolje se uporabljajo led v 15-20 minutah z 2-3 minutnih intervalih, da se prepreči ozebline. Poleg tega lahko pogoltnejo majhne kose ledu, vendar je krvavitev v želodcu, je bolje, da ga ne tvegati.

• Možno je, da sprejme 1-2 žličk 10% raztopine kalcijevega klorida ali 2-3 Dicynonum zdrobljenih tablet.

Ne dajo klistir in pranje želodec. Če je mogoče, sinkopa, da bi poskušali oživiti s pomočjo amoniaka. Ko ste v nezavestnem stanju, da spremlja srčni utrip in dihanje.

Zapleti krvavitev iz prebavil

Krvavitve lahko privede do nevarnih zapletov, kot so:

• hemoragični šok (obilne krvavitve posledično);

• huda anemija;

• akutna odpoved ledvic;

• odpovedi delovanja več organov (stres odziv telesa, sestavljen v popolnem izpadu več funkcionalnih sistemov).

Pozno hospitalizacije in lahko self-poskusi povzroči smrt.

Diagnoza krvavitev želodca

Gastrointestinalna krvavitev je treba ločiti od nazofaringealnega pljučne krvavitve, pri kateri lahko v krvi je v požiranju in gastrointestinalnega trakta. Podobno se lahko bruhanje krvi vdihavati.

Razlike med krvavo bruhanje in hemoptiza:

• Kri se premika skupaj z bruhanjem in hemoptiza ko - ko kašelj;

• Bruhanje krvi ima alkalna reakcija in ima svetlo rdeče barve, ko hemoptiza - kisel in ima kostanjeve barve;

• Kdaj lahko peno hemoptiza kri, z bruhanjem, ki je ni;

• Bruhanje bogate in kratke, hemoptiza lahko traja več ur ali dni;

• Bruhanje je skupaj s temno blato, izkašljevanje krvi, ko je ni.

Obilno FCC potrebi razlikujejo miokardni infarkt. Ko krvavitev odločilna značilnost je prisotnost slabosti in bruhanja pri infarktu - bolečine v prsih. Pri ženskah v rodni dobi ne sme vključevati krvavitve znotraj trebuha zaradi zunajmaternične nosečnosti.

Diagnoza je bila ustanovljena na podlagi FCC:

• Anamnezo in zdravstveno anamnezo glavne bolezni;

• Klinični in rektalni pregled;

• Splošna analiza krvi in ​​koagulacije;

• Analiza odpade preizkus okultna krvavitev;

• Instrumentalne študije, med katerimi je glavna vloga pripada endoskopske preiskave.

Pri analizi zgodovine dobijo informacije o preteklih in sedanjih bolezni, uporabi nekaterih zdravil zdravil (aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidi v), ki lahko povzročijo krvavitve, prisotnost / odsotnost alkoholiziranosti (kar je pogost vzrok za sindrom Mallory-Weiss), možnih vplivov neugodnih delovnih razmer.

dodelavo

Klinični pregled vključuje pregled kože (barvanje, obstoj hematomov in teleangiektazijo), digitalni rektalni pregled, oceno narave bljuvala in blata. Preverja stanje velikosti limfnih vozlih, jetrih in vranici prisotnosti ascites, tumorske tumorjev in pooperativne brazgotine na trebušno steno. Palpacija trebuha se izvaja zelo previdno, da se krvavitev večja. Ko ne razjeda krvavitev poreklu boleč odziv na palpacijo trebuha je odsoten. Limfnih širitev vozlišče je znak raka ali sistemskih bolezni krvi.

Porumenelost kože v kombinaciji z ascitesa lahko kaže na patologijo sistema biliarnim, in se lahko šteje kot domnevni vir krvavitve varic žilo. Hematom, pajek žile in druge vrste kožnih krvavitvah govorimo o možnosti hemoragične nagnjenostjo.

Na pregledu, da je mogoče ugotoviti vzroka krvavitve, vendar pa lahko v grobem določi stopnjo izgube krvi in ​​resnosti stanja. Zmedenost, omotica, "muhe pred očmi", akutna žilna insuficienca kažejo mielin.

Pomembna študija prsta danke, ki pomaga analizirati stanje ne le debelo črevo, ampak tudi sosednjih organov. Bolečina med inšpekcijskim pregledom, prisotnost polipov ali krvavitve hemoroide omogočajo, da preuči te strukture kot najbolj verjetnih virov krvavitve. V tem primeru, po ročni orodje raziskovalne (rectoscopy).

laboratorijske metode

Laboratorijske metode vključujejo:

• Celotno krvno (Analiza hemoglobina in drugih krvnega večje število celic levkocitov formulo, določanje sedimentacije eritrocitov). V prvih urah krvavitve krvi razlikuje le malo, da je le zmerno levkocitoza, včasih majhno povečanje trombocitov in določanje sedimentacije eritrocitov. Na drugi dan krvnih utekočini, da pade hemoglobina in rdečih krvnih celic (tudi če je krvavitev ustavi).

• koagulacijo (Definicija koagulacije izraz krvi in ​​t. D.). Po akutno obilno krvavitvijo bistveno poveča aktivnost koagulacije krvi.

• Biokemijska analiza krvi (testi urea, kreatinin, jetrne funkcije). Značilno sečnina povečana v ozadju normalno raven kreatinina. Vsi testi krvne imajo diagnostično vrednost le, če vidimo v dinamiki.

Instrumentalne metode diagnosticiranja:

Instrumentalne metode diagnosticiranja, vključujejo:

• Rentgenski pregled določa razjed, diverticulosis in drugih tumorjev, ni učinkovita za odkrivanje gastritis, erozij, portalne hipertenzije, pri krvavitev iz črevesja.

• koneckastriran vrhunsko natančnost Rentgenski tehnike in omogoča odkrivanje površinskih lezij sluznice organov. Sorte so fibrogastroduodenoscopy endoskopijo, rectoscopy, sigmoidoscopy, kolonoskopija, ki omogoča 95% primerov za ugotavljanje vira krvavitve.

• študije radioizotopom potrdili prisotnost krvavitve, vendar so neučinkovita pri določanju njegovo točno lokacijo.

• Spiralna CT kontrast za ugotavljanje vira krvavitve, ko je v malih in debelega črevesa.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil

Bolniki z akutno krvavitev v prebavilih vstop na oddelku za intenzivno nego, kjer je v prvi vrsti sprejeti naslednje ukrepe:

• kateterizacijo subklaviji žil ali periferno hitro dopolnitev volumna krvi in ​​določitev centralnega venskega tlaka;

• zaznavanje in izpiranje želodca s hladno vodo, da odstranimo nakopičene kri in strdkov;

• mehur kateterizacijo za krmiljenje diurezo;

• terapija s kisikom;

• klistir odstraniti kri, pretočili v črevesju.

konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje je indicirano za:

• hemoragični diateza, vaskulitis in drugih bolezni, ki jih motnje mehanizmov hemostazi povzroča, kot v tem primeru postane močnejša krvavitev v kirurškega posega;

• hude kardiovaskularne bolezni (bolezni srca, srčno popuščanje);

• huda primarna bolezen (levkemija, pogonskega tumorjev, in tako naprej. p.).

Konzervativna terapija je sestavljena iz treh skupin terapevtskih ukrepov, katerih cilj je:

1. Hemostatične sistem;

2. Vir krvavitve;

3. Ponovna vzpostavitev normalnega krvnega volumna (infuzijsko zdravljenje).

Za vplivom na hemostazo uporablja etamzilat, trombin aminokaprojsko kislino, Vikasol. Oktreotid je bazično zdravilo, zmanjšanje portal krvni tlak zmanjšuje izločanje kisline, kar poveča aktivnost trombocitov. Če mogoče oralno dajanje zdravil predpiše omeprazol, Gastrotsepin in zmanjša pretok krvi v sluznico vazopresina, somatostatina.

Po intravenski razjeda krvavitev famotidina, pantoprazol. Zaustavitev krvavitve uvod v endoskopskih postopkov v bližini razjede ali tekoči fibrinogena Detsinona.

Infuzijo zdravljenje začne z infuzijskih raztopin reološkega učinek, stimulira mikrocirkulacijo. Ko krovopotere 1 stopinja intravenski Reopoligljukin, albumina, Hemodez dopolni z raztopino glukoze in soli. Ko je stopnja izgube krvi 2 plazmozameschayuschie infundirati raztopin in enakega tipa krvodajalec in Rh faktorja na 35-40 ml na 1 kg telesne teže. Razmerje raztopine krvni plazmi in 2: 1.

Če bi bilo krvavitve 3 stopinje razmerja infundiramo raztopine in kri 1: 1 ali 1: 2. Obseg infuzije je treba jasno šteje za čezmerno dajanje zdravil lahko povzroči krvavitve ponovitev. Skupni infuzijski odmerek raztopine sme presegati količine krvi za približno 200-250% izgubljeni.

Ko krvavitev resnosti 1 ne potrebujejo kirurški poseg.

Kdaj naj krvavitev 2 resnost konzervativna terapija, če pa ni uspelo ustaviti, da ni potrebe po operaciji.

kirurško zdravljenje

Ko krvavitev stopnje 3, obilno in ponavljajoče se, kirurgija je pogosto edini način mogoče rešiti bolnika. Delovanje v sili, je potrebno v primeru razjed perforacije in ni možnosti za zaustavitev krvavitve konzervativnih (in drugih endoskopsko) metode. Operacija je treba izvesti v zgodnjih fazah krvavitve, saj je napoved poslabša v naprednih postopkov.

Ko krvavitev razjede želodca in dvanajstnika 12 izvedemo stebla vagotomy z delno resekcijo želodčnih razjed pri izrezu gastrotomy iglanja ali poškodovanih plovil. Možnost smrti po operaciji je 5-15%. Sindrom, Mallory-Weiss uporablja preko Tamponada Blakemore sondo. Na svoji neučinkovitosti potekala šivalno sluznice na mestu zloma.

V 90% primerov gastrointestinalne krvavitve lahko ustavimo z konzervativnimi metodami

Dieta za želodčne krvavitve

Prehranjevanje je dovoljeno le na en ali dva dni po prenehanju izraženo krvavitev iz prebavil. Posoda je treba ohladili in ima tekoča ali pol-tekočem stanju pureed juhe, omake, kaša, jogurt, žele, puding.

Z izboljšanjem prehrane se širi: to postopoma dodamo meso narastek, kuhana jajca, umešana jajca, kuhana zelenjava, parna ribe, pečene jabolka. Priporočena zamrznjeno smetano, mleko, maslo.

Ko se bolnikovo stanje stabilizira (približno 5-6 dni), je živilo treba vsaki dve uri. Dnevna količina hrane ne sme presegati 400 ml.

Da bi zmanjšali sindrom hemoragični mora jesti hrane, bogate z vitamini C, P (sadni in zelenjavni sokovi, juhe šipka) In K (maslo, smetana, kislo smetano). Živalske maščobe poveča strjevanje krvi in ​​prispevajo k hitrejšemu nastanku strdkov v ulkusne bolezni.

Avtor članka: Gorshenina Elena Ivanovna, gastroenterolog